Zahlt Ihre Krankenversicherung jeden Top-Zahnarzt?

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Zahlt Ihre Krankenversicherung jeden Top-Zahnarzt?

Was ist die Gebührenordnung für Zahnärzte?

Für Mitglieder einer gesetzlichen Krankenversicherung gilt bei Zahnarztbesuchen der Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA).

Im Bereich der privat Krankenversicherten regelt hingegen die Gebührenordnung für Zahnärzte, auch kurz GOZ genannt, die Vergütung für zahnärztliche Leistungen. Die GOZ ist für alle Zahnärzte in Deutschland bei der Honorarfindung bindend. Die GOZ dient damit sowohl als Abrechnungsgrundlage für Privatpatienten, die ihre Behandlung selbst zahlen müssen und üblicherweise bei einer privaten Krankenversicherung versichert sind, als auch für alle anderen ärztlichen Leistungen, die von einem in Deutschland approbierten Zahnärzten in Rechnung gestellt werden.

Was wird laut Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009)* geleistet?

In den MB/KK 2009 ist die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nicht vermerkt.

In §1 Absatz 1a (Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes) ist folgendes geregelt:

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen.

Dies bedeutet für Sie, dass Sie vor jedem Zahnarztbesuch mit dem Zahnarzt klären müssen, nach welchem Faktor er seine Leistungen nach GOZ abzurechnen gedenkt.

Wo lauern die Gefahren?

Hierzu muss man wissen, dass sich hinter der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ein Katalog mit allen medizinischen Dienstleistungen verbirgt, die ein Zahnarzt an einem Patienten nach einer Diagnose zu erbringen hat. Geordnet ist sie nach Ziffern, hinter denen die eigentliche Beschreibung der Dienstleistung steht. Hinter jeder Ziffer wiederum steht ein Basiswert in Euro. Je nach Rahmenbedingungen, unter denen eine medizinische Dienstleistung erbracht wird, wird sie mit einem Faktor multipliziert und dann in Rechnung gestellt. Dieser Faktor liegt üblicherweise zwischen 1,0 und 2,3, kann sich aber in Ausnahmefällen auch auf den Faktor 3,5 belaufen. Darüber hinaus gibt es Zahnärzte, die oberhalb des Faktors 3,5 abrechnen. Hierbei handelt es sich um Spezialisten, die dann gegen eine Honorarvereinbarung abrechnen. Ein Faktor von 7,0 kann durchaus vorkommen.

Da die Höhe der Leistung in den Tarifbedingungen Ihres Vertrages geregelt ist, gibt es zwei Möglichkeiten:

  1. Ihr Tarif sieht Leistungen bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vor. Dies bedeutet für Sie, dass Leistungen nur bis zu einem Faktor 3,5 erbracht werden bzw. von Ihrer privaten Krankenversicherung erstattet werden.
  2. Ihr Tarif leistet auch über den Höchstsatz der Gebührenordnung hinaus. Demnach werden auch Leistungen für Honorarvereinbarungen erbracht und erstattet.

Bei über 2.500 unterschiedlichen Tarifen der privaten Krankenversicherung werden keine tariflichen Leistungen über den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erbracht.

Stellen Sie sich einfach einmal vor...

Sie gehen zum Zahnarzt. Der Zahnarzt diagnostiziert bei Ihnen einen Knochenabbau des Kiefers. Dies kann unterschiedliche Ursachen haben. Schon eine ungünstige Verteilung von Hormonen, kann dazu führen, dass sich der Kieferknochen zurückgebildet. Dies kann dann im schlimmsten Fall auch zu ästhetischen Auffälligkeiten führen, z.B. ein Einsinken von Ober- und Unterlippe. Ihr Zahnarzt überweist Sie zu einem Spezialisten, einem Kieferchirurg. Dieser behandelt Sie. Allerdings nicht zum 3,5-fachen Satz, sondern er schließt mit Ihnen eine individuelle Honorarvereinbarung, weil er auf diesem Gebiet eine Superkapazität ist. Das heißt, er vereinbart vorher mit Ihnen unter Angabe des entsprechenden Satzes den daraus resultierenden Gebührenvertrag. In diesem Fall der 7,0-fache Satz.

Die Kosten hierfür können in die zehntausende Euro gehen!

Zahlt Ihre jetzige Krankenversicherung über den Höchstsatz der Gebührenordnung hinaus?

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* Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. hat verbindliche Musterbedingungen festgelegt. Diese vom PKV-Verband vorgegebenen Musterbedingungen gewährleisten einen Qualitätsstandard und sichern dem Versicherungsnehmer die Gewissheit eines ausgewogenen Vertragswerks. Die Musterbedingungen 2009 gelten seit dem 1. Januar 2009 für Versicherungsverträge der privaten Krankenversicherung, die ab diesem Zeitpunkt geschlossen werden, ebenso wie für Altverträge. Sie ersetzen die bis dato gültigen Musterbedingungen.