FAQs

Nobilitas – DER Ansprechpartner in Sachen private Krankenversicherung
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Wie erfolgt die Beitragsberechnung in der Privaten Krankenversicherung?

Die Berechnung der Beiträge zur privaten Krankenversicherung erfolgt nach dem Kapitaldeckungsverfahren. Hierbei handelt es sich um ein Finanzierungssystem, das für mögliche künftige Versicherungsleistungen einen Kapitalstock bildet, aus dem die Ansprüche des Versicherten bedient werden.

Die Kosten eines jeden Versicherungsvertrages werden durch die Beiträge finanziert. Unter Berücksichtigung versicherungsmathematischer Faktoren wie dem demographischen Wandel und der Lebenserwartung werden die Beiträge kalkuliert. Darüber hinaus aber werden von jedem Versicherungsnehmer Beiträge erhoben, die seinem persönlichen Risiko entsprechen. Somit hängt die monatliche Prämie von der gewählten Leistung (dem Tarif) ab und berechnet sich individuell auf Basis des Eintrittsalters und des Gesundheitszustands bei Antragsstellung.

Davon ausgehend, dass ein junger Versicherter zunächst weniger Leistungen als im Alter benötigt, berechnet die private Krankenversicherung ein kalkulatorisches Mittel, das als monatliche Prämie erhoben wird. Diese Prämie fällt höher aus, als der aktuelle Bedarf des jungen Versicherten ist. Dieser ‚Mehrbeitrag’ wird für die Altersrückstellungen des Versicherten verzinslich angelegt. Die in aller Regel im Alter verstärkte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird auch durch das verzinste, zurückgelegte Kapital finanziert.

Was ist eine Beitragsrückerstattung?

Die privaten Krankenversicherungen bieten, abhängig vom jeweiligen Tarif, ihren Versicherungsnehmern Beitragsrückerstattungen an. Abgesehen davon, dass der Versicherungsvertrag fortlaufend, also ungekündigt sein muss, sind diese Beitragsrückerstattungen davon abhängig, ob der Versicherte in einem von seiner privaten Krankenversicherung definierten Zeitraum Leistungen in Anspruch genommen hat oder nicht. Zum Schutz des Versicherungsnehmers werden hierbei Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen in aller Regel ausgeschlossen.

Erfüllt der Versicherungsnehmer die Erfordernisse, erhält er, je nach Tarif, einen Teil seiner monatlichen Prämienzahlungen zurückerstattet.

Man unterscheidet zwischen der erfolgsabhängigen und der erfolgsunabhängigen (garantierte) Beitragsrückerstattung.

Die Zahlungshöhe der erfolgsabhängigen Beitragsrückerstattung basiert zum einen auf den Tarif des Versicherungsnehmers und zum anderen auf der versicherungstechnischen Ergebnisquote, die sich wiederum nach Abschluss der Bilanz ergibt.

Bei der erfolgsunabhängigen Beitragsrückerstattung hingegen wird dem Versicherungsnehmer bereits mit Vertragsabschluss die Zahlung eines bestimmten Satzes garantiert; vorausgesetzt er erfüllt die Erfordernisse.

Wie kommt es zu Beitragsanpassungen?

Die privaten Krankenversicherungen müssen alljährlich einem unabhängigen Treuhänder nachweisen, dass die Krankenversicherungsbeiträge angemessen sind. Das heißt, dass die Beitragshöhe den vertraglich zugesagten Versicherungsleistungen heute wie auch in Zukunft entspricht und die Versicherungsleistungen somit vertragskonform erbracht werden können. Ist dieses Gleichgewicht aus monatlichen Beitragszahlungen, Rückstellungen und künftigen Leistungen nachhaltig gestört, muss der private Krankenversicherer eine Beitragsanpassung (BAP) vornehmen, um dem Versicherungsnehmer die vertraglich zugesagte Leistung erbringen zu können.

Auch wenn versicherungsmathematische Faktoren bei der Beitragsberechnung zugrunde gelegt werden, so können nicht alle beitragsrelevanten Gegebenheiten wie zum Beispiel Gesetzesänderungen im Gesundheitsbereich, neue medizinische Errungenschaften/ Erkenntnisse und den in aller Regel damit verbundenen Kostensteigerungen vorhergesehen und berücksichtigt werden.

Insofern sind Beitragsanpassungen unerlässlich, um dem Versicherungsnehmer die vertraglich zugesagte Leistung auf Dauer garantieren zu können.

Was ist die Beitragsbemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung?

Die Beitragsbemessungsgrenze legt fest, bis zu welcher Höhe der Bruttoverdienst eines Versicherten in der Kranken- und Pflegeversicherung beitragspflichtig ist. Der Verdienst oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze ist nicht beitragspflichtig.

Die Beitragsbemessungsgrenze wird jährlich zum 1. Januar eines jeden Jahres von der Bundesregierung festgelegt.

Für das Kalenderjahr 2019 beläuft sich die jährliche Beitragsbemessungsgrenze auf 54.450 EUR (4.537,50 EUR/Monat).

Was ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze)

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze, auch Versicherungspflichtgrenze genannt, legt fest, ab welcher Höhe des Bruttoverdienstes ein Arbeitnehmer nicht mehr in der Gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist. Die Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung endet allerdings nicht mit dem erstmaligen Überschreiten der Grenze, sondern zum Ablauf des Kalenderjahres, in dem diese überschritten wurde. Um einen Wechsel zur privaten Krankenversicherung vollziehen zu können, muss darüber hinaus gewährleistet sein, dass der Verdienst im Folgejahr ebenfalls über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt.

Die Jahresarbeitsentgeltsgrenze wird jährlich zum 1. Januar eines jeden Jahres festgelegt.

Für das Kalenderjahr 2019 beläuft sich die Jahresarbeitsentgeltgrenze auf 60.750 EUR.

Wie funktioniert die Kostenerstattung?

Bei gesetzlich Krankenversicherten wird die Rechnungslegung einer Behandlung direkt zwischen dem Arzt und der Krankenversicherung abgewickelt. Der Versicherte erhält keine Rechungen.

Bei privat Krankenversicherten hingegen besteht der Behandlungsvertrag direkt zwischen dem Arzt und seinem Patienten. Demzufolge stellt der Arzt seinem Patienten die Behandlung in Rechnung.

Um die Rechnung zu begleichen, bleiben dem privat Krankenversicherten folgende Optionen:

  • In Vorlage zu treten. Das heißt, die Rechnung zu bezahlen und sie anschließend beim privaten Krankenversicherer einzureichen.
  • Die Rechnung unbezahlt beim privaten Krankenversicherer einzureichen und erst nach dessen Kostenerstattung die Überweisung an den behandelnden Arzt zu veranlassen.
  • Die Rechnung unbezahlt beim privaten Krankenversicherer einzureichen und diesen aufzufordern, die Zahlung direkt an den behandelnden Arzt zu veranlassen.

Stationäre Unterbringungskosten (nicht mit Behandlungskosten zu verwechseln) werden üblicherweise direkt zwischen dem Krankenhaus und dem Privaten Krankenversicherer abgewickelt.

Kann ich in der privaten Krankenversicherung bleiben, auch wenn ich wieder versicherungspflichtig werde?

Gehaltskürzung oder das Anheben der Jahresarbeitsentgeltgrenze können beispielsweise dazu führen, dass die Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung eintritt. Ein Verbleib in der privaten Krankenversicherung ist in nachstehend aufgeführten Fällen dennoch möglich, vorausgesetzt man lässt sich von der Versicherungspflicht befreien:

  • Das Einkommen sinkt unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze
  • Reduzieren der Arbeitszeit (Teilzeitbeschäftigung)
    Voraussetzung ist allerdings, dass der Arbeitnehmer für mindestens fünf Jahre nicht versicherungspflichtig war. Der Anspruch auf den Arbeitgeberzuschuss bleibt im Übrigen bestehen.
  • Arbeitslosigkeit
    Vorausgesetzt der Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld war fünf Jahre vor dessen Bezug privat krankenversichert. Der Antrag auf Befreiung zur Versicherungspflicht muss binnen einer Frist von drei Monaten erfolgen.
  • Studenten, Praktikanten, Auszubildende des zweiten Bildungsweges
  1. Studenten innerhalb von drei Monaten nach Immatrikulation an ihrer Hochschule.
  2. Studenten, die mehr als 14 Fachsemester studieren, vorausgesetzt es liegen keine familiären oder persönlichen Gründe vor.
  3. Studenten nach Vollendung des 30. Lebensjahres, vorausgesetzt es liegen keine familiären oder persönlichen Gründe vor.
  4. Personen, die ein Berufspraktikum machen, das Bestandteil einer Studien- oder Prüfungsverordnung ist.
  5. Personen, die zur Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt werden.
  6. Auszubildende des Zweiten Bildungsweges, wenn sie sich in einem nach den Richtlinien des BAföG-förderungsfähigen Teil der Ausbildung befinden.
  7. Personen, die an studienvorbereitenden Sprachkursen oder Studienkollegs teilnehmen.

Darüber hinaus bietet sich für Rehabilitanden und Menschen mit Behinderungen ebenfalls die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien zu lassen.

Wichtig ist, folgende Punkte zu bedenken:

  1. Solange der Grund, der eine Versicherungspflicht ausgelöst hat und auf dessen Basis der Befreiungsantrag gestellt wurde, andauert, ist die Befreiung von der Versicherungspflicht unwiderruflich.
  2. Innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht muss der Befreiungsantrag gestellt werden. Wurden keine Leistungen mehr in Anspruch genommen, wirkt die Befreiung von Beginn der Leistungspflicht an; andernfalls mit dem Monat, der auf die Antragsstellung folgt.
  3. Der Befreiungsantrag ist bei der gesetzlichen Krankenkasse zu stellen, bei der der Versicherte zurzeit versichert ist oder zuletzt versichert war.

Was ist die private Pflegepflichtversicherung?

Aufgabe der Pflegeversicherung ist, Hilfen für Pflegebedürftige zu leisten, die aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit auf solidarische und praktische Unterstützung angewiesen sind.

Wie der Name schon sagt, handelt es sich bei der Pflegepflichtversicherung um eine Versicherung, die ein jeder Krankenversicherte, egal ob gesetzlich oder privat versichert, abschließen muss.

Auch Personen, die bei einer privaten Krankenversicherung krankenversichert sind, sind gesetzlich verpflichtet, über die private Pflegepflichtversicherung einen privaten Versicherungsvertrag abschließen.

Die Leistungen aus der Pflegeversicherung sind in fünf Pflegegrade gegliedert und müssen beantragt werden. Nach kritischer Prüfung eines unabhängigen Gutachters (bei gesetzlich Pflichtversicherten ist das in aller Regel der MDK Medizinische Dienst der Krankenkassen und bei den privat Versicherten die Medicproof GmbH) wird unter Berücksichtigung spezieller Richtlinien ein Gutachten über die Schwere der Bedürftigkeit erstellt und der Pflegebedürftige dem entsprechenden Pflegegrad 1, 2, 3, 4 oder 5 zugeordnet.

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