Zahlt Ihre Krankenversicherung jeden Top-Arzt?

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Was ist die Gebührenordnung für Ärzte?

Für Mitglieder einer gesetzlichen Krankenversicherung gelten die Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) und des Bewertungsmaßstabs zahnärztlicher Leistungen (BEMA).

Die Gebührenordnung für Ärzte, auch kurz genannt GOÄ, regelt die Abrechnung aller medizinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Die GOÄ dient damit sowohl als Abrechnungsgrundlage für Privatpatienten, die ihre Behandlung selbst zahlen müssen und üblicherweise bei einer privaten Krankenversicherung versichert sind, als auch für alle anderen ärztlichen Leistungen, die von einem in Deutschland approbierten Arzt in Rechnung gestellt werden.

Was wird laut Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009)* geleistet?

In den MB/KK 2009 ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nicht vermerkt.

In §1 Absatz 1a (Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes) ist Folgendes geregelt:

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer

a)     in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen.

Dies bedeutet für Sie, dass Sie vor jedem Arztbesuch oder Krankenhausaufenthalt mit dem Arzt klären müssen, nach welchem Faktor er seine Leistungen nach GOÄ abzurechnen gedenkt.

Wo lauern die Gefahren?

Hierzu muss man wissen, dass sich hinter der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ein Katalog mit allen medizinischen Dienstleistungen verbirgt, die ein Arzt an einem Patienten nach einer Diagnose zu erbringen hat. Geordnet ist sie nach Ziffern, hinter denen die eigentliche Beschreibung der Dienstleistung steht. Hinter jeder Ziffer wiederum steht ein Basiswert in Euro. Je nach Rahmenbedingungen, unter denen eine medizinische Dienstleistung erbracht wird, wird sie mit einem Faktor multipliziert und dann in Rechnung gestellt. Dieser Faktor liegt üblicherweise zwischen 1,0 und 2,3, kann sich aber in Ausnahmefällen auch auf den Faktor 3,5 belaufen. Darüber hinaus gibt es Ärzte die oberhalb des Faktors 3,5 abrechnen. Hierbei handelt es sich um Spezialisten, die dann gegen eine Honorarvereinbarung abrechnen. Ein Faktor von 7,0 kann durchaus vorkommen.

Da die Höhe der Leistung in den Tarifbedingungen Ihres Vertrages geregelt ist, gibt es zwei Möglichkeiten:

  1. Ihr Tarif sieht Leistungen bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vor. Dies bedeutet für Sie, dass Leistungen nur bis zu einem Faktor 3,5 erbracht werden bzw. von Ihrer privaten Krankenversicherung erstattet werden.
  2. Ihr Tarif leistet auch über den Höchstsatz der Gebührenordnung hinaus. Demnach werden auch Leistungen für Honorarvereinbarungen erbracht und erstattet.

Bei über 2.200 unterschiedlichen Tarifen der privaten Krankenversicherung werden keine tariflichen Leistungen über den Höchstsatz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erbracht.

Stellen Sie sich einfach einmal vor...

Sie wohnen in ländlichen Gefilden. Sie gehen zum Arzt. Der Arzt diagnostiziert einen bösartigen Hirntumor; in der Fachsprache: Glioblastom. Davon gibt es in Deutschland ca. 6.000 Fälle im Jahr. Ungefähr doppelt so viele wie Verkehrstote. Die durchschnittliche Überlebensdauer nach so einer Diagnose ist sechs Monate. Die Therapie besteht in aller Regel in operativer Reduktion der Tumormasse, Bestrahlung und Chemotherapie. Es gibt Patienten, die ergeben sich in ihr Schicksal und lassen sich im örtlichen Krankenhaus operieren. Bestrahlung und Chemotherapie folgen im Anschluss. Das Ganze wird mit dem 3,5-fachen Satz abgerechnet, weil der zu bestreitende Aufwand für das Krankenhaus außergewöhnlich hoch ist.

Und es gibt Patienten, die kämpfen. Da Sie zu diesen Menschen gehören, die sich nicht in Ihr Schicksal ergeben, „googlen“ Sie und finden heraus, dass es eine Hirntumor-Hilfe gibt. Dort finden Sie einen bekannten Professor, der in Deutschland die Kapazität im Bereich „Hirntumor“ ist. Bei ihm beträgt die durchschnittliche Überlebenszeit bei sehr guter Verträglichkeit der Chemotherapie 17 Monate, was im Vergleich zur herkömmlichen Therapie knapp einer Verdreifachung Ihrer Lebenszeit entspricht.

Sie konsultieren diesen Arzt. Er willigt in eine Behandlung ein. Allerdings rechnet er nicht zum 3,5-fachen Satz ab, sondern auf Basis einer individuellen Honorarvereinbarung, weil er auf diesem Gebiet eine Superkapazität ist. Das heißt, er vereinbart vorher mit Ihnen unter Angabe des entsprechenden Satzes den daraus resultierenden Gebührenvertrag. In Ihrem Falle zum 7,0-fachen Satz.

Die Kosten hierfür können in die zehntausende Euro gehen!

Zahlt Ihre jetzige Krankenversicherung über den Höchstsatz der GOÄ hinaus?

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* Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. hat verbindliche Musterbedingungen festgelegt. Diese vom PKV-Verband vorgegebenen Musterbedingungen gewährleisten einen Qualitätsstandard und sichern dem Versicherungsnehmer die Gewissheit eines ausgewogenen Vertragswerks. Die Musterbedingungen 2009 gelten seit dem 1. Januar 2009 für Versicherungsverträge der privaten Krankenversicherung, die ab diesem Zeitpunkt geschlossen werden, ebenso wie für Altverträge. Sie ersetzen die bis dato gültigen Musterbedingungen.